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医患之间不仅信息不对称而且权利不对称 主持人：和讯网友大家上午好，欢迎收看和讯网两会系列访谈节目。今天的主题是“医疗体制改革”。今天我们邀请到的嘉宾是中国社科院社会政策研究中心秘书长唐钧，我是和讯特约主持人、中国科学院管理学博士周城雄。 “两会”的热点话题之一就是医疗体制改革，这次大部制改革中也有卫生部和医药管理局的整合。最近几年，医疗体制改革也是社会的一个热点问题，有很多专家、学者参与到医疗体制改革方案制定中。一直有一个争论的焦点，就是医疗体制改革的方向-----到底应该是市场化，还是由政府主导？在这当中曾经最有名的“宿迁医改”到底是否成功？请唐钧老师来谈一谈。 唐钧：你刚才提的问题一个是市场化，一个是政府主导，其实可能还有第三条。首先我们先谈完全市场化。走自由市场的路子肯定是行不通的。因为医疗是一个非常特殊的领域，比如说病人去看病，你得的什么病，要做哪些检查？要吃什么药，要不要住院，要不要动手术等等，你说的都不算，必须是医生说了算。在这个特殊过程当中信息不对称，实际上这种信息已经通过法律变成了一种权利，医生和患者之间不仅仅是信息不对称的问题，而且是权利不对称。所以在这种情况下，患者一般得了病以后跟医院、医生打交道完全是被动的。所以，如果要走一个自由市场的路，那么会是一个完全卖方市场，定价的肯定是医院，医生说了算，在这种情况下就很麻烦了。对于这个道理后来我翻了一下经济学的书，有一本出版的比较早的《微观经济学》，是美国人写的，他对这个问题讲的很清楚，所以我就不明白为什么在中国还有那么多的人不承认这一点。其实我觉得这可能在世界上已经是一个常识。 定点医院造成大医院的垄断地位 唐钧：第二个，完全由政府操作的模式，应该讲世界上有过这种模式，但是自80年代以后他们都引入了市场机制。因为完全由政府操作的话，他会使公立的医疗机构产生一种惰性，也就是说我们如果把市场机制分成两块，一块叫价格机制，一块叫竞争机制，当然，价格机制本身也是一种竞争机制。我们现在讲价格这块是可以管理的，可以不自由定价，但是在医疗机构提供公共服务方面，是可以竞争的。我昨天写了一篇文章，响应王旭东委员的说法，就是说定点医院强化了大医院的垄断地位，我把这句话改了一下，我的题目是：定点医院造成了大医院的垄断地位。为什么这么说呢？我是在上海长大的，我觉得我们小时候看病都是在地段医院看病，很少到大医院看病。而现在咱们的卫生部门的官员，还有一些大医院的院长都在那抱怨，说老百姓真不象话，伤风感冒一点小毛病都要跑到大医院去看，我觉得这是被咱们的制度给惯出来的。其实定点医院并不是有了医保才开始有的，以前公费医疗也有定点，以前你只能定一个医院，一开始是单位定的，单位要为职工考虑，万一你生了大病，所以一定要找一个三甲的，找一个最好的医院定点。但是问题是你不在这个医院看病就不能报销，所以大家又都到三甲医院，又形成大医院垄断地位。后来又个人开始选择，你可以选择两个或者三个，这就比较好的了，但是反过来讲你不上这三个医院看病也不能报销，所以你还得选大医院，到现在就造成大医院的垄断地位。所以我赞成王旭东委员的话，凡是具有医疗资质的医院都可以进入医保，不管大医院、小医院都可以，这样就有一种竞争了。 定点医院占据优势资源却不能提供优质服务 主持人：你认为不应该完全的市场化，但是应该引入竞争机制，在管理制度上应该修正一下，就是说让医院之间形成竞争。 唐钧：医院之间要形成竞争，这是服务上的竞争，就是说你服务好来的人就多。 主持人：对，在原来过分少的定点医院，或者只定点一两家的时候大家可能都选择大医院，都选择最好的，这样反过来又加剧了大医院都是优质资源。 唐钧：因为他有话可说：因为我来的病人这么多，所以政府得拨钱给盖栋楼。据说北京的医院盖楼一花就是30个亿，30个亿什么概念？我们中央财政全年拨给农村低保一共才30个亿。本来是稀缺，现在更优质，更稀缺了。 主持人：他一方面浪费优质资源，另一方面加剧了稀缺性，在这种稀缺状况下他的服务呢？ 唐钧：他的服务是很糟糕的，我只要不是大病的话，我一般还是愿意到一般的医院去看病，为什么？你到大医院看病，排队一排排两三个小时，你进去了以后，虽然医生不坏，但是病人太多五分钟就给你打发了。以前我看病到我们的地段医院去，那有一个坐堂中医老先生，我去看病我们俩可以聊很多事，我对他也比较放心，我觉得这样也挺好。 主持人：对，其实在应用资源极度供不应求的情况下，很难要求供应方提高服务质量。 唐钧：像北京最特殊情况的在东单，那一带就有三个全国最好的三甲医院-----北京医院、协和医院、同仁医院，实际上还不是针对北京市民的，而是针对全国人民的。你说把这三个医院的盘子弄的多大、有多少医生才能满足全国人民的要求呢？实际上这个是一个悖论。 主持人：表面上看医院现在有竞争，但是实际上是供不应求。 唐钧：对，中国人太多了，比如说失业保险和工伤保险，一般来讲你只有在工作的时间才会有。生育保险的时间更短，第一你得有生育年龄，第二有生育意愿，就是说他在一个特殊的时段才会有。但是医疗保险是从你生出来开始一直到死，随时随地都会有这样的需要，所以这个需求是非常大的，所以我们如果仅仅把资源集中在一些大医院的话，肯定满足不了需求。另外很多中等医院，小医院发挥不了作用。 医院服务质量低下根源在于供求关系不平衡 主持人：可不可以这样理解，现在无论怎么改，如果不能在供求关系上有一个大的转变的话，无论怎么引入竞争，我们很难迫使医院提高服务质量。 唐钧：对，因为人多了，一个医生一个上午要看二十个，三十个甚至更多的病人，你不可能服务好。 主持人：就是说竞争机制要真正有效形成竞争压力的话，还得供求关系平衡，甚至供过于求。 唐钧：对，这种理论在欧美称为准市场，或者有管理的市场竞争，是这样一个概念。 应从社区卫生服务中心建设入手 主持人：你认为现在要让供求关系发生一个转变，现在有什么障碍？或者将来应该从哪些方面着手，能够改变这个供求状况？ 唐钧：我觉得要重视基层的社区卫生服务中心建设，或者叫社区健康服务中心这一块。不能说把所有的好医生都集中在大医院。我刚才讲我们小时候好像从来都在地段医院看病，以前的地段医院是从1956年“公私合营”的“联合诊所”转过来的，联合诊所是解放以前延续下来的许多私人诊所，后来经过“社会主义改造”，把私人诊所整合起来变成联合诊所，联合诊所又发展成地段医院。这些诊所里面因为以前有很多私人医生，所以真的还是有很多好医生，所以大家到地段医院看病。现在的人觉得小医院不会有好医生，当然也真没有好医生。所以我觉得第一个要改变这种观念、也要改变这种做法-----就是好医生一定要放在大医院。第二，我觉得基层的医疗服务中心，应该鼓励好医生去。有人说有什么办法呢？其实一个最简单的办法，加一块津贴他就去了。还有对社区服务中心来说，应该改变他的行医方式，不要再是坐堂医生，而要发挥以前赤脚医生的作用，应该上门服务。我们不是在基层再建一个医院，而是真正变成一个健康服务中心。其实五十年代以后，全世界在医疗方面发生了很大的变化。在上世纪五十年代以前主要是传染病，白喉、猩红热、脑炎等等这些病很猖獗。后来人类找到了一个办法，一个是免疫，一个是抗生素，把这些病全给治住了。所以当时真叫“特效药”，一种传染病找到一种特效药就给治住了。但是从那以后，整个人类健康状况发生了很大的变化，现在我们最主要的病，是心脑血管病、癌症，糖尿病等等，这些病最主要是生活习惯的病。这一类病我们叫慢性病，实际上它是无能治愈的。你仔细想想高血压，有没有一种药能把它根治了？其实没有，我们现在只能控制它的发展进程，所以现在治病概念跟以前治病概念完全是不一样的，所以大家对疾病、健康和医疗服务等等方面，在中国作为老百姓来讲也应该有一个很大观念上的转变，应该认识到现在特殊的情况。 应以大医院为中心考虑医院集团化发展 主持人：你刚才谈到改变供求状况要重视社区基层医院的建设，其实高端的医疗资源现在也是稀缺的，即使社区医院建立起来，北京大的医院，名牌医院还是供不应求。咱们现在医疗市场状况是全方位的稀缺，好的医疗资源稀缺，基础医疗资源也稀缺。 唐钧：恐怕不能这么简单的说，比如说三甲医院人满为患，你到二甲二乙，如果这些医院你也承认他是资源的话，他并不是人满为患。所以我觉得应该把大医院的资源适当的分散，好医生成为指导性的，作为一个后盾在那坐镇。而一些伤风感冒之类病可以到社区医疗服务中心看，然后发现你这个病我治不了，可能会发展成大病，那我就给你转到大医院去。大医院现在有名的非常的火爆，人太多，我觉得是不是可以考虑以大医院为中心搞集团化，比如说协和一个集团，北京医院一个集团，同仁一个集团，这样的话他把下面有相当规模的医院，当然这些相当规模的医院本身也有特色，比如像积水潭医院，他也可以独立发展；有一些不太有特色医院是不是可以组成一个集团共同经营，这样的话医生之间也可以流动，我觉得这样可以充分利用咱们医疗资源。 主持人：你的意思就是说让优质的医疗机构整合其他的医疗机构。 唐钧：对，医生在中间是流动的。好医生别出去走穴，可以在这些医院内部互动。还有，其实可以改善经济方面的状况。比如说在同仁医院那里挂号，一天只能挂30个，但是如果你把它放开了，成为一个集团可以多挂号，多挂号意味着你可以多挣钱。 英、德模式值得借鉴 主持人：我非常赞成你的观点，应该让优质医疗资源扩张，辐射更多的患者。下面我想请教你这个问题，国外现在医疗体制方面也有很多种模式，他也没有完全统一的，就你看来国外这些国家他们医疗体制方面有哪些值得咱们国家借鉴？ 唐钧：其实你到网上看一看，国外医疗模式有这个模式，有那个模式，其实从社会保险，社会保障的理论来讲，或者从卫生、经济学、健康社会学的角度来讲大概可以归纳为三种：第一种模式我们叫全民健康服务，这是英国模式，英国模式就是说所有的医院是政府办的，医生是政府雇佣的，所有的人看病现在要支付一点钱，以前是不付钱的，现在是象征性的交一点费用，主要的钱是从税收里来，从理论上来讲，全国老百姓不会因为你收入不高而看不了病，没有这种状况，这是第一种。第二种叫做德国模式，德国模式我们可以称他为“全民健康保险”这样一种模式。就是有很多的社会组织，这些社会组织可能是行业的，也可能是地方的，地区的，或者还有其他的，然后组成一个疾病基金会，你可以选择一个去参加，参加以后雇主和雇员把这个钱都交给基金会，之后基金会跟医院定合同，他不一定定点，但是基金会跟很多医院定合同，然后你可以在这个范围内有一个自由选择，去看病，看病的时候是不要钱的，钱是由基金会支付的。 主持人：我感觉你说的这种实际上有两重选择或者两重竞争。第一民众会对基金会有一个选择，哪家基金会服务好就选择哪家基金会。然后基金会他又有一次选择，让医院竞争，哪个医院好我选择哪个医院。 唐钧：然后你去看病的时候可以在这个范围内选择医院，这样实际上有三重竞争在里面。 主持人：对，几重选择里面，其中选择基金会我不用很专业的判断，我只要根据他的社会声望去进行一个判断；基金会选择医院，他可以做出专业判断，他有专业知识，可以判断哪家医院服务水平高，价格合理，比消费者选择要清晰。 唐钧：他首先给你筛选一道，可信任的医院我才跟他签约。另外可能是根据你的方便，第二个根据你以前看病的经验，觉得这个医院不错，也有医疗技术方面的可信度，一种工薪力等等。 主持人：实际上这也是我长期以来的感觉，我们医保方面的问题，是因为医疗保险之间缺少竞争，每个城市都是独此一家，这个竞争是很关键的，因为这个机构是有专业能力的，普通患者没有专业选择能力，跟医院发生纠纷，没有那么多精力跟医院进行协商。 唐钧：在这种情况下政府去立法监督，政府自然就比较超脱。现在日本说咱们有医患关系，就是因为直接跟医院发生矛盾，又跟保险机构发生矛盾，再牵涉到就是政府。而德国模式，政府是超然在上面的，发生矛盾以后政府出来调停，政府出来裁判，这样的话多主动。我觉得这种模式比较好，但是他一定要强调这种疾病基金会是非盈利的，他不是一个公司，他没有盈利的动机在里面，所以这一点要注意，他跟美国是不同的。 主持人：我个人感觉，即使这种基金会他有一部分盈利冲动，通过政府的机制，可以让他在这种冲动之下提供更好的服务，我觉得也可以限制住。 唐钧：应该说他基本上是服务型的，我们现在老讲服务型政府，这种基金会其实也有一点官方色彩，完全在政府的掌控之下，基本上不需要你盈利。当然机构里面所有工作人员工资福利是打入成本，除此之外根本就不需要你盈利，你今年收上来的经费基本上要为花在协会会员的身上，如果你今年有多余了，你明年应该少收。 医保机构之间严重缺乏竞争 主持人：我有这样一个设想，假如说我们在北京有很多家医保机构可以选择，每个医保机构他的员工收入跟他会员的人数挂钩，就是说我们可以选择医保机构，假如他服务十万人，一个医保机构只有一万个会员加入，这个十万人医保机构工作人员应该有更好的待遇，更高的薪水。 唐钧：这个我同意。 主持人：这样让医保机构之间形成一种竞争利益的竞争，对他们服务好的机构有一个比较好的激励。 唐钧：对。 主持人：这样的话可能患者选择的时候更轻松一些，看哪家医保机构服务的人员最多，可能是最值得信任的。 唐钧：对，我觉得这是一个好主意。还有一种模式，就是完全的私人保险模式，在美国来讲是这么一种模式，他是世界上独一无二的。美国模式是企业主雇人，雇一个人就必须给他到私人保险公司买一份保险。但是他跟德国的模式正好相反，如果企业主帮你买保险的话，除非你是我这个企业里非常重要的人物、中层以上的管理人员，一般的员工他会找一个最便宜的保险公司，所以这一点他跟德国模式完全不一样。没有单位的，在国际上的讲法叫自雇者，自由职业者，写小说的，或者唱歌的，一般都是自由职业者，这些人你自己到保险公司买。政府管什么呢？政府管退休的人，管老人，还有管穷人，从理论上来讲这个也很圆满，但是往往在缝隙之间漏洞也很多。在美国这样的制度之下有三千万到四千万人没有任何保险，是不敢生病的，所以美国的制度在世界上大家都认为是最不好的制度，这个模式也是最不好的模式。美国自己很多专家学者也是批判他这种制度，我看到有本书上有一幅画，一个很好玩儿的小孩趴在那跟大家说欢迎到美国来，下面有一行小字说美国是除南非以外，唯一一个不给自己的国民搞国民保险的国家。美国为什么会形成这样一个局面呢？比如说克林顿想搞国民保险，但是他搞不起来，在国会中是通不过的，为什么这样？因为美国医药届的势力很大，据说他们要占到全部GDP的六分之一，举足轻重，所以在美国全民保险老是通不过，有这样一个问题在里面。当然现在我们已经很清楚了，卫生部的领导也说我们不会搞美国模式，但是在原来那一段时间咱们有点糊里糊涂，有很多人主张市场化，所以咱们走的是一个比美国模式更不好的模式，因为美国模式向私人机构买保险，私人机构毕竟还有一个市场竞争的问题，咱们中国是没有竞争的市场，是一个绝对的卖方市场，供方的市场，所以中国原来的模式比美国模式还不如。 中国原来的模式比美国模式还不如 主持人：实际上中国是双重的垄断，医保机构的垄断，然后医疗机构的供不应求造成了事实上的垄断，虽然表面上看不是垄断的。 唐钧：但是反过来讲，他是一种技术和实力上的垄断。 主持人：大的医疗机构，像北京没有说很明显的垄断，实际上在地方，一个省，一个市，一个县最好的医疗机构就是一家，才造成了事实上的垄断，所以现在在这种情况下，指望患者得到更好的服务，或者享受到更好的福利，那是非常困难的。 咱们这一次两会期间政府工作报告里面有一些医改方面的思路，从你的理解，这些报告里面提到咱们将来的思路大概会是一个什么样的路径呢？ 唐钧：现在讲这个问题很冒险，为什么呢？因为整个医改方案没有出来，据说应该在两会以后估计三月底或者四月初出来。希望是这样，因为已经拖了两三年了，起码05年中到现在，拖了这么长时间。现在讲，我只能说是我根据十七大的精神，根据两会的精神我自己的一些推测，说错了的话还是看医改方案，因为医改方案是要交给老百姓讨论的。所以我要呼吁民众，一定要关注，因为这个跟你切身利益相关的，你一定要积极的加入这件事。从现在来看，大致上是这么一个思路：已经明确了四大块，第一块是公共卫生服务，第二块是医疗保障，第三块是医疗服务，第四块是药品流通，这么四块的一个改革。公共卫生服务包括防疫、传染病预防，加上健康教育等等。在这块应该说已经明确了完全由政府投入，也就是说将来打防疫针是政府掏钱了。在施上我觉得还是要依托社区健康服务中心。还有妇幼保健这一块，我觉得也是政府掏钱了，这个明确了。第二块医疗保障，医疗保障大概是这么一个思路，首先拿新农合把所有的农民都框进来，现在已经框到86%了。其次职工医疗保险，也叫城镇职工基本医疗保险。刚才讲了疾病的风险是从你生出来开始一直到死都有需求。职工这块有很多遗留问题，孩子没有保险，以前没有工作的老人没有保险，现在下岗失业后，如果没有退休资格可能你也享受不到医疗保险。现在要办一个城镇居民基本医疗保险，这一块我觉得是克隆新农合的经验，家庭自付一部分，政府自付一部分搞这一块。从理论上来讲这三块能够整个社会居民框进去。框进去以后整个的情况就非常明了，大致能算出来一年有多少人生大病，一年有多少人生一般伤风感冒的病，统计出来政府就比较明白，然后逐步的往里面投入。现在的投入今年是一千多个亿，两会上程部长说，去年有330亿还没花出去，今年可能投入800亿，这样就是1100多亿投入进去。以后的投入可能会包括公共卫生这一块。 医疗救助应和社会保险结合起来 唐钧：另外穷人怎么办？穷人即使是自己交一部分也交不起。比如说现在的低保，《城市低保条例》里面说怎么计算城市低保的资金，他里面就没有医疗这一块，所以另外搞了一个医疗救助，城市也有，农村也有。医疗救助跟主体制度，社会保险这一块要结合起来，有的地方比如说像重庆的经验实行无缝链接.比如说一个比较穷的低保户，政府首先给他交了十块、二十块入围的费用，就参加了新农合了。然后给新农合给他看病的时候有一个五百块、六百块的门槛，这五百块、六百块对于贫困户是出不起的，医疗救助先出了费用然后再到新农合报销。从社会救助这个角度来讲可以给他报销两千块钱或三千块钱，再加上新农合就比较好了。我看到一个例子，一个老人得了脑溢血花了10250块钱，但是可以报10000左右，但是还有一点尾巴，我觉得应该用慈善的方式最后解决。前天在中央电视台做一个节目讲慈善，我觉得中国应该把眼光投入更多的患者，因为疾病在任何一个社会都是排第一号的。这样在理论上来讲还有一个层次，一个是首先是三大块，保险和准保险，因为保险是强制执行，社会保险一定是强制执行的，我觉得将来你要达到百分之百还要强制，要不然有病你加入，没病你就走了，这个保险制度就实行不下去了。 医疗费用太高保险再好也没用 唐钧：医疗这块实际上是一个重点，如果医疗这一块费用太高的话，保险再好也没用，支付不起。你不能降低一般医护的收入水平，咱们不说红包，也不说你卖药后面塞进来的钱，但是整体上要明确的是医护人员的收入。不能从医院的经营中挣钱花。医药分开以后，医院不是靠卖药挣钱。以前医护人员，尤其是医生的收费是很不合理的。我做过一次胆囊摘取，整个医疗费是一万块钱，但是九千块钱是药费，一千块钱是手术费用，当然我做的比较早一点，是98年时候的事。实际上很不合理，医生做一个手术的钱，在人工方面应该提高，这个提高应该由政府来弥补，而不是把它转加到老百姓头上。所以我觉得在这方面要想降低医疗服务的费用，解决看病难的问题，除了医药费用以外，在保持医护人员的收入水平，甚至提高他的收入水平上，政府的财政也应该是起绝对性作用的。 财政应补贴社会保险机构而不是医院 主持人：政府财政补贴方式有多种，一种是直接给患者，一种是给医保机构，再一种是给医院，你认为给哪一种补贴方式更有效？会更加提高患者的福利？ 唐钧：现在一直在讲是补供方还是补需方，现在看来是应该补需方。补需方有什么好处呢？你同样拿出一笔钱给医院，医院把钱拿到手，服务好不好，患者是没有选择余地。这种方式实际上政府只做了一件好事----就是把医院维护起来。如果把这个钱补到需方手上去，实际上政府在做两件好事，第一，患者得到实实在在的钱，当然这个钱要交到社会保险机构去。在这个时，医院必须通过优质服务把患者吸引过来；第二形成一种竞争的态势。我觉得还是要学习德国的模式，最好医保机构竞争，医院也有竞争，这个竞争主要是指服务上的竞争。 主持人：我非常赞同你刚才的观点，就是说让医保机构竞争，比让医院直接争夺患者要好。 唐钧：对，因为医保机构里面必须有专家。 主持人：对，他有鉴别能力，判断医院收费是否合理，医疗专业水平如何。 唐钧：对，还有时时的监督。 慈善应把主要目光投到病患身上 主持人：有一位网友提到，他的妻子患有白血病，医疗费用非常昂贵，这样的患者也是非常多的，全国有一百多万，这个数字不知道是否准确，但哪怕有一万也是一个群体。在这样一些医药费用昂贵的患者应该采取怎么样的医疗保障？ 唐钧：从现在来看白血病，好像患者要换脊髓，我印象中大概是30万左右，如果用药品维持其实也是比较贵的，起码一年十万块钱左右。其实在很多地方职工医保好像已经把这个包含进去了，属于可报销的范围之内，但是他有一个封顶。另外比新农合这一块应该也可以报销，现在因为投入的少，报的比例应该也是相对来讲低一点。在这种情况下我刚才已经说了，我一直在呼吁慈善业在这方面起作用，我希望中国的慈善机构能够让这些人能够得到救助。现在很多慈善事业喜欢帮贫困大学生，但是我觉得贫困大学生不应该走这条路，贫困大学生这块应该是通过助学贷款来解决问题，应该把还款的时间拉长，十年、二十年还，因为你有利息算进去你不会亏本。第二个，不要一毕业两年之后就要还，我觉得可以有一个界定，就是你出去就业了，你工资达到什么水平的时候你开始还，而现在这个不应该由商业银行做，而应该是一个政策性的贷款，这是我的一个主张。我觉得咱们现在慈善机构应该淡化这边，应该把主要的目光投到病患者身上。 主持人：你的意思是说，我们的慈善应该更关注这些没有支付能力和未来支付能力这些人。 唐钧：得应该强调病人，病人靠政府目前的制度，因为投入太少，还不能完全解决问题。后面这一块其实很多人，一个不能让很多老百姓因为有病而倾家荡产，所以后面这一块慈善机构应该考虑，怎么做我们应该可以再讨论。 主持人：还有一位网友提问，他说你认为医改是否进入死胡同？ 唐钧：我觉得有一半，因为有一段时间可能走进了一个死胡同，但是现在有希望把前面挡住路的墙拆掉，所以这个胡同又通了，所以我们不要太悲观，当然也不要太乐观，所以我刚才强调，医改方案出来以后，我们每一个中国公民都应该积极的参与讨论。 医保机构----一个被医改忽略的关键点 主持人：最后一个问题，医疗体制改革是不是该从公立医院改革开始？ 唐钧：对，我觉得这是一个很重要的问题，刚才咱们可能没有讲到的东西。公立医院说起来都应该是非盈利的，当然会上也有专家说让大医院非盈利是不可能的，我觉得这个观点是错的，公立医院应该是非盈利的。非盈利怎么去理解？非盈利不是说不给收费，或者要少收费，不是这个概念，非盈利应该按照成本核算去收费，是这么一个概念。因为今天没有时间，就不能展开讲了。 主持人：你认为公立医院的改革是有必要的。 唐钧：很有必要，现在因为中国太多的医院都是公立医院，我们现在讲在公立医院之外建一个平民医院是很可笑的，公立医院应该统统是平民医院。 主持人：今天我们的时间也到了，我们的访谈就到此结束，最后总结一下今天和唐老师我们交流两个最重要的方面，其实我们今天谈的重点是竞争方面，如何引入竞争。谈到竞争我们谈了两个方面的竞争，一个是医疗机构方面，怎么样在各个层面扩大他们的竞争。第二个方面是医保方面的竞争，这是我们看到很多医改方案里面没有提到的，我个人认为这是关系医改成功很重要的环节，也是一个突破口，因为在中国来说，让老百姓直接跟医院打交道，来判断医院，或者发生纠纷的时候跟医院沟通协调，是缺乏这种能力。在医院缺乏有效竞争的情况下，如果没有一个强大的患者代理人，一个有强大力量的机构代表患者跟医疗机构打交道，患者永远是一个弱势的地位，任何医院他都要比绝大部分患者更有力量。 唐钧：所以我讲是有一种行医权，或者叫专业权利。 主持人：将来希望我们医保机构能够成为患者利益的代言人，而这个前提应该说在医保机构有竞争压力的情况下，他能够千方百计的为老百姓着想，提升服务水平，为患者争取利益。 唐钧：对，所以我讲政府的体制改革当中应该考虑这一点，这样才叫服务型政府。 主持人：对，很多时候让服务机构提供更好的服务，让服务机构更多的竞争，医保机构就是服务的机构，就应该让服务的机构信号竞争，才能够让他有动力提升服务水平。非常感谢唐老师今天参加我们的访谈，也非常感谢各位网友的积极参与，今天的访谈就到此结束。谢谢大家！ 唐钧：谢谢。
医患之间不仅信息不对称而且权利不对称 主持人：和讯网友大家上午好，欢迎收看和讯网两会系列访谈节目。今天的主题是“医疗体制改革”。今天我们邀请到的嘉宾是中国社科院社会政策研究中心秘书长唐钧，我是和讯特约主持人、中国科学院管理学博士周城雄。 “两会”的热点话题之一就是医疗体制改革，这次大部制改革中也有卫生部和医药管理局的整合。最近几年，医疗体制改革也是社会的一个热点问题，有很多专家、学者参与到医疗体制改革方案制定中。一直有一个争论的焦点，就是医疗体制改革的方向-----到底应该是市场化，还是由政府主导？在这当中曾经最有名的“宿迁医改”到底是否成功？请唐钧老师来谈一谈。 唐钧：你刚才提的问题一个是市场化，一个是政府主导，其实可能还有第三条。首先我们先谈完全市场化。走自由市场的路子肯定是行不通的。因为医疗是一个非常特殊的领域，比如说病人去看病，你得的什么病，要做哪些检查？要吃什么药，要不要住院，要不要动手术等等，你说的都不算，必须是医生说了算。在这个特殊过程当中信息不对称，实际上这种信息已经通过法律变成了一种权利，医生和患者之间不仅仅是信息不对称的问题，而且是权利不对称。所以在这种情况下，患者一般得了病以后跟医院、医生打交道完全是被动的。所以，如果要走一个自由市场的路，那么会是一个完全卖方市场，定价的肯定是医院，医生说了算，在这种情况下就很麻烦了。对于这个道理后来我翻了一下经济学的书，有一本出版的比较早的《微观经济学》，是美国人写的，他对这个问题讲的很清楚，所以我就不明白为什么在中国还有那么多的人不承认这一点。其实我觉得这可能在世界上已经是一个常识。 定点医院造成大医院的垄断地位 唐钧：第二个，完全由政府操作的模式，应该讲世界上有过这种模式，但是自80年代以后他们都引入了市场机制。因为完全由政府操作的话，他会使公立的医疗机构产生一种惰性，也就是说我们如果把市场机制分成两块，一块叫价格机制，一块叫竞争机制，当然，价格机制本身也是一种竞争机制。我们现在讲价格这块是可以管理的，可以不自由定价，但是在医疗机构提供公共服务方面，是可以竞争的。我昨天写了一篇文章，响应王旭东委员的说法，就是说定点医院强化了大医院的垄断地位，我把这句话改了一下，我的题目是：定点医院造成了大医院的垄断地位。为什么这么说呢？我是在上海长大的，我觉得我们小时候看病都是在地段医院看病，很少到大医院看病。而现在咱们的卫生部门的官员，还有一些大医院的院长都在那抱怨，说老百姓真不象话，伤风感冒一点小毛病都要跑到大医院去看，我觉得这是被咱们的制度给惯出来的。其实定点医院并不是有了医保才开始有的，以前公费医疗也有定点，以前你只能定一个医院，一开始是单位定的，单位要为职工考虑，万一你生了大病，所以一定要找一个三甲的，找一个最好的医院定点。但是问题是你不在这个医院看病就不能报销，所以大家又都到三甲医院，又形成大医院垄断地位。后来又个人开始选择，你可以选择两个或者三个，这就比较好的了，但是反过来讲你不上这三个医院看病也不能报销，所以你还得选大医院，到现在就造成大医院的垄断地位。所以我赞成王旭东委员的话，凡是具有医疗资质的医院都可以进入医保，不管大医院、小医院都可以，这样就有一种竞争了。 定点医院占据优势资源却不能提供优质服务 主持人：你认为不应该完全的市场化，但是应该引入竞争机制，在管理制度上应该修正一下，就是说让医院之间形成竞争。 唐钧：医院之间要形成竞争，这是服务上的竞争，就是说你服务好来的人就多。 主持人：对，在原来过分少的定点医院，或者只定点一两家的时候大家可能都选择大医院，都选择最好的，这样反过来又加剧了大医院都是优质资源。 唐钧：因为他有话可说：因为我来的病人这么多，所以政府得拨钱给盖栋楼。据说北京的医院盖楼一花就是30个亿，30个亿什么概念？我们中央财政全年拨给农村低保一共才30个亿。本来是稀缺，现在更优质，更稀缺了。 主持人：他一方面浪费优质资源，另一方面加剧了稀缺性，在这种稀缺状况下他的服务呢？ 唐钧：他的服务是很糟糕的，我只要不是大病的话，我一般还是愿意到一般的医院去看病，为什么？你到大医院看病，排队一排排两三个小时，你进去了以后，虽然医生不坏，但是病人太多五分钟就给你打发了。以前我看病到我们的地段医院去，那有一个坐堂中医老先生，我去看病我们俩可以聊很多事，我对他也比较放心，我觉得这样也挺好。 主持人：对，其实在应用资源极度供不应求的情况下，很难要求供应方提高服务质量。 唐钧：像北京最特殊情况的在东单，那一带就有三个全国最好的三甲医院-----北京医院、协和医院、同仁医院，实际上还不是针对北京市民的，而是针对全国人民的。你说把这三个医院的盘子弄的多大、有多少医生才能满足全国人民的要求呢？实际上这个是一个悖论。 主持人：表面上看医院现在有竞争，但是实际上是供不应求。 唐钧：对，中国人太多了，比如说失业保险和工伤保险，一般来讲你只有在工作的时间才会有。生育保险的时间更短，第一你得有生育年龄，第二有生育意愿，就是说他在一个特殊的时段才会有。但是医疗保险是从你生出来开始一直到死，随时随地都会有这样的需要，所以这个需求是非常大的，所以我们如果仅仅把资源集中在一些大医院的话，肯定满足不了需求。另外很多中等医院，小医院发挥不了作用。 医院服务质量低下根源在于供求关系不平衡 主持人：可不可以这样理解，现在无论怎么改，如果不能在供求关系上有一个大的转变的话，无论怎么引入竞争，我们很难迫使医院提高服务质量。 唐钧：对，因为人多了，一个医生一个上午要看二十个，三十个甚至更多的病人，你不可能服务好。 主持人：就是说竞争机制要真正有效形成竞争压力的话，还得供求关系平衡，甚至供过于求。 唐钧：对，这种理论在欧美称为准市场，或者有管理的市场竞争，是这样一个概念。 应从社区卫生服务中心建设入手 主持人：你认为现在要让供求关系发生一个转变，现在有什么障碍？或者将来应该从哪些方面着手，能够改变这个供求状况？ 唐钧：我觉得要重视基层的社区卫生服务中心建设，或者叫社区健康服务中心这一块。不能说把所有的好医生都集中在大医院。我刚才讲我们小时候好像从来都在地段医院看病，以前的地段医院是从1956年“公私合营”的“联合诊所”转过来的，联合诊所是解放以前延续下来的许多私人诊所，后来经过“社会主义改造”，把私人诊所整合起来变成联合诊所，联合诊所又发展成地段医院。这些诊所里面因为以前有很多私人医生，所以真的还是有很多好医生，所以大家到地段医院看病。现在的人觉得小医院不会有好医生，当然也真没有好医生。所以我觉得第一个要改变这种观念、也要改变这种做法-----就是好医生一定要放在大医院。第二，我觉得基层的医疗服务中心，应该鼓励好医生去。有人说有什么办法呢？其实一个最简单的办法，加一块津贴他就去了。还有对社区服务中心来说，应该改变他的行医方式，不要再是坐堂医生，而要发挥以前赤脚医生的作用，应该上门服务。我们不是在基层再建一个医院，而是真正变成一个健康服务中心。其实五十年代以后，全世界在医疗方面发生了很大的变化。在上世纪五十年代以前主要是传染病，白喉、猩红热、脑炎等等这些病很猖獗。后来人类找到了一个办法，一个是免疫，一个是抗生素，把这些病全给治住了。所以当时真叫“特效药”，一种传染病找到一种特效药就给治住了。但是从那以后，整个人类健康状况发生了很大的变化，现在我们最主要的病，是心脑血管病、癌症，糖尿病等等，这些病最主要是生活习惯的病。这一类病我们叫慢性病，实际上它是无能治愈的。你仔细想想高血压，有没有一种药能把它根治了？其实没有，我们现在只能控制它的发展进程，所以现在治病概念跟以前治病概念完全是不一样的，所以大家对疾病、健康和医疗服务等等方面，在中国作为老百姓来讲也应该有一个很大观念上的转变，应该认识到现在特殊的情况。 应以大医院为中心考虑医院集团化发展 主持人：你刚才谈到改变供求状况要重视社区基层医院的建设，其实高端的医疗资源现在也是稀缺的，即使社区医院建立起来，北京大的医院，名牌医院还是供不应求。咱们现在医疗市场状况是全方位的稀缺，好的医疗资源稀缺，基础医疗资源也稀缺。 唐钧：恐怕不能这么简单的说，比如说三甲医院人满为患，你到二甲二乙，如果这些医院你也承认他是资源的话，他并不是人满为患。所以我觉得应该把大医院的资源适当的分散，好医生成为指导性的，作为一个后盾在那坐镇。而一些伤风感冒之类病可以到社区医疗服务中心看，然后发现你这个病我治不了，可能会发展成大病，那我就给你转到大医院去。大医院现在有名的非常的火爆，人太多，我觉得是不是可以考虑以大医院为中心搞集团化，比如说协和一个集团，北京医院一个集团，同仁一个集团，这样的话他把下面有相当规模的医院，当然这些相当规模的医院本身也有特色，比如像积水潭医院，他也可以独立发展；有一些不太有特色医院是不是可以组成一个集团共同经营，这样的话医生之间也可以流动，我觉得这样可以充分利用咱们医疗资源。 主持人：你的意思就是说让优质的医疗机构整合其他的医疗机构。 唐钧：对，医生在中间是流动的。好医生别出去走穴，可以在这些医院内部互动。还有，其实可以改善经济方面的状况。比如说在同仁医院那里挂号，一天只能挂30个，但是如果你把它放开了，成为一个集团可以多挂号，多挂号意味着你可以多挣钱。 英、德模式值得借鉴 主持人：我非常赞成你的观点，应该让优质医疗资源扩张，辐射更多的患者。下面我想请教你这个问题，国外现在医疗体制方面也有很多种模式，他也没有完全统一的，就你看来国外这些国家他们医疗体制方面有哪些值得咱们国家借鉴？ 唐钧：其实你到网上看一看，国外医疗模式有这个模式，有那个模式，其实从社会保险，社会保障的理论来讲，或者从卫生、经济学、健康社会学的角度来讲大概可以归纳为三种：第一种模式我们叫全民健康服务，这是英国模式，英国模式就是说所有的医院是政府办的，医生是政府雇佣的，所有的人看病现在要支付一点钱，以前是不付钱的，现在是象征性的交一点费用，主要的钱是从税收里来，从理论上来讲，全国老百姓不会因为你收入不高而看不了病，没有这种状况，这是第一种。第二种叫做德国模式，德国模式我们可以称他为“全民健康保险”这样一种模式。就是有很多的社会组织，这些社会组织可能是行业的，也可能是地方的，地区的，或者还有其他的，然后组成一个疾病基金会，你可以选择一个去参加，参加以后雇主和雇员把这个钱都交给基金会，之后基金会跟医院定合同，他不一定定点，但是基金会跟很多医院定合同，然后你可以在这个范围内有一个自由选择，去看病，看病的时候是不要钱的，钱是由基金会支付的。 主持人：我感觉你说的这种实际上有两重选择或者两重竞争。第一民众会对基金会有一个选择，哪家基金会服务好就选择哪家基金会。然后基金会他又有一次选择，让医院竞争，哪个医院好我选择哪个医院。 唐钧：然后你去看病的时候可以在这个范围内选择医院，这样实际上有三重竞争在里面。 主持人：对，几重选择里面，其中选择基金会我不用很专业的判断，我只要根据他的社会声望去进行一个判断；基金会选择医院，他可以做出专业判断，他有专业知识，可以判断哪家医院服务水平高，价格合理，比消费者选择要清晰。 唐钧：他首先给你筛选一道，可信任的医院我才跟他签约。另外可能是根据你的方便，第二个根据你以前看病的经验，觉得这个医院不错，也有医疗技术方面的可信度，一种工薪力等等。 主持人：实际上这也是我长期以来的感觉，我们医保方面的问题，是因为医疗保险之间缺少竞争，每个城市都是独此一家，这个竞争是很关键的，因为这个机构是有专业能力的，普通患者没有专业选择能力，跟医院发生纠纷，没有那么多精力跟医院进行协商。 唐钧：在这种情况下政府去立法监督，政府自然就比较超脱。现在日本说咱们有医患关系，就是因为直接跟医院发生矛盾，又跟保险机构发生矛盾，再牵涉到就是政府。而德国模式，政府是超然在上面的，发生矛盾以后政府出来调停，政府出来裁判，这样的话多主动。我觉得这种模式比较好，但是他一定要强调这种疾病基金会是非盈利的，他不是一个公司，他没有盈利的动机在里面，所以这一点要注意，他跟美国是不同的。 主持人：我个人感觉，即使这种基金会他有一部分盈利冲动，通过政府的机制，可以让他在这种冲动之下提供更好的服务，我觉得也可以限制住。 唐钧：应该说他基本上是服务型的，我们现在老讲服务型政府，这种基金会其实也有一点官方色彩，完全在政府的掌控之下，基本上不需要你盈利。当然机构里面所有工作人员工资福利是打入成本，除此之外根本就不需要你盈利，你今年收上来的经费基本上要为花在协会会员的身上，如果你今年有多余了，你明年应该少收。 医保机构之间严重缺乏竞争 主持人：我有这样一个设想，假如说我们在北京有很多家医保机构可以选择，每个医保机构他的员工收入跟他会员的人数挂钩，就是说我们可以选择医保机构，假如他服务十万人，一个医保机构只有一万个会员加入，这个十万人医保机构工作人员应该有更好的待遇，更高的薪水。 唐钧：这个我同意。 主持人：这样让医保机构之间形成一种竞争利益的竞争，对他们服务好的机构有一个比较好的激励。 唐钧：对。 主持人：这样的话可能患者选择的时候更轻松一些，看哪家医保机构服务的人员最多，可能是最值得信任的。 唐钧：对，我觉得这是一个好主意。还有一种模式，就是完全的私人保险模式，在美国来讲是这么一种模式，他是世界上独一无二的。美国模式是企业主雇人，雇一个人就必须给他到私人保险公司买一份保险。但是他跟德国的模式正好相反，如果企业主帮你买保险的话，除非你是我这个企业里非常重要的人物、中层以上的管理人员，一般的员工他会找一个最便宜的保险公司，所以这一点他跟德国模式完全不一样。没有单位的，在国际上的讲法叫自雇者，自由职业者，写小说的，或者唱歌的，一般都是自由职业者，这些人你自己到保险公司买。政府管什么呢？政府管退休的人，管老人，还有管穷人，从理论上来讲这个也很圆满，但是往往在缝隙之间漏洞也很多。在美国这样的制度之下有三千万到四千万人没有任何保险，是不敢生病的，所以美国的制度在世界上大家都认为是最不好的制度，这个模式也是最不好的模式。美国自己很多专家学者也是批判他这种制度，我看到有本书上有一幅画，一个很好玩儿的小孩趴在那跟大家说欢迎到美国来，下面有一行小字说美国是除南非以外，唯一一个不给自己的国民搞国民保险的国家。美国为什么会形成这样一个局面呢？比如说克林顿想搞国民保险，但是他搞不起来，在国会中是通不过的，为什么这样？因为美国医药届的势力很大，据说他们要占到全部GDP的六分之一，举足轻重，所以在美国全民保险老是通不过，有这样一个问题在里面。当然现在我们已经很清楚了，卫生部的领导也说我们不会搞美国模式，但是在原来那一段时间咱们有点糊里糊涂，有很多人主张市场化，所以咱们走的是一个比美国模式更不好的模式，因为美国模式向私人机构买保险，私人机构毕竟还有一个市场竞争的问题，咱们中国是没有竞争的市场，是一个绝对的卖方市场，供方的市场，所以中国原来的模式比美国模式还不如。 中国原来的模式比美国模式还不如 主持人：实际上中国是双重的垄断，医保机构的垄断，然后医疗机构的供不应求造成了事实上的垄断，虽然表面上看不是垄断的。 唐钧：但是反过来讲，他是一种技术和实力上的垄断。 主持人：大的医疗机构，像北京没有说很明显的垄断，实际上在地方，一个省，一个市，一个县最好的医疗机构就是一家，才造成了事实上的垄断，所以现在在这种情况下，指望患者得到更好的服务，或者享受到更好的福利，那是非常困难的。 咱们这一次两会期间政府工作报告里面有一些医改方面的思路，从你的理解，这些报告里面提到咱们将来的思路大概会是一个什么样的路径呢？ 唐钧：现在讲这个问题很冒险，为什么呢？因为整个医改方案没有出来，据说应该在两会以后估计三月底或者四月初出来。希望是这样，因为已经拖了两三年了，起码05年中到现在，拖了这么长时间。现在讲，我只能说是我根据十七大的精神，根据两会的精神我自己的一些推测，说错了的话还是看医改方案，因为医改方案是要交给老百姓讨论的。所以我要呼吁民众，一定要关注，因为这个跟你切身利益相关的，你一定要积极的加入这件事。从现在来看，大致上是这么一个思路：已经明确了四大块，第一块是公共卫生服务，第二块是医疗保障，第三块是医疗服务，第四块是药品流通，这么四块的一个改革。公共卫生服务包括防疫、传染病预防，加上健康教育等等。在这块应该说已经明确了完全由政府投入，也就是说将来打防疫针是政府掏钱了。在施上我觉得还是要依托社区健康服务中心。还有妇幼保健这一块，我觉得也是政府掏钱了，这个明确了。第二块医疗保障，医疗保障大概是这么一个思路，首先拿新农合把所有的农民都框进来，现在已经框到86%了。其次职工医疗保险，也叫城镇职工基本医疗保险。刚才讲了疾病的风险是从你生出来开始一直到死都有需求。职工这块有很多遗留问题，孩子没有保险，以前没有工作的老人没有保险，现在下岗失业后，如果没有退休资格可能你也享受不到医疗保险。现在要办一个城镇居民基本医疗保险，这一块我觉得是克隆新农合的经验，家庭自付一部分，政府自付一部分搞这一块。从理论上来讲这三块能够整个社会居民框进去。框进去以后整个的情况就非常明了，大致能算出来一年有多少人生大病，一年有多少人生一般伤风感冒的病，统计出来政府就比较明白，然后逐步的往里面投入。现在的投入今年是一千多个亿，两会上程部长说，去年有330亿还没花出去，今年可能投入800亿，这样就是1100多亿投入进去。以后的投入可能会包括公共卫生这一块。 医疗救助应和社会保险结合起来 唐钧：另外穷人怎么办？穷人即使是自己交一部分也交不起。比如说现在的低保，《城市低保条例》里面说怎么计算城市低保的资金，他里面就没有医疗这一块，所以另外搞了一个医疗救助，城市也有，农村也有。医疗救助跟主体制度，社会保险这一块要结合起来，有的地方比如说像重庆的经验实行无缝链接.比如说一个比较穷的低保户，政府首先给他交了十块、二十块入围的费用，就参加了新农合了。然后给新农合给他看病的时候有一个五百块、六百块的门槛，这五百块、六百块对于贫困户是出不起的，医疗救助先出了费用然后再到新农合报销。从社会救助这个角度来讲可以给他报销两千块钱或三千块钱，再加上新农合就比较好了。我看到一个例子，一个老人得了脑溢血花了10250块钱，但是可以报10000左右，但是还有一点尾巴，我觉得应该用慈善的方式最后解决。前天在中央电视台做一个节目讲慈善，我觉得中国应该把眼光投入更多的患者，因为疾病在任何一个社会都是排第一号的。这样在理论上来讲还有一个层次，一个是首先是三大块，保险和准保险，因为保险是强制执行，社会保险一定是强制执行的，我觉得将来你要达到百分之百还要强制，要不然有病你加入，没病你就走了，这个保险制度就实行不下去了。 医疗费用太高保险再好也没用 唐钧：医疗这块实际上是一个重点，如果医疗这一块费用太高的话，保险再好也没用，支付不起。你不能降低一般医护的收入水平，咱们不说红包，也不说你卖药后面塞进来的钱，但是整体上要明确的是医护人员的收入。不能从医院的经营中挣钱花。医药分开以后，医院不是靠卖药挣钱。以前医护人员，尤其是医生的收费是很不合理的。我做过一次胆囊摘取，整个医疗费是一万块钱，但是九千块钱是药费，一千块钱是手术费用，当然我做的比较早一点，是98年时候的事。实际上很不合理，医生做一个手术的钱，在人工方面应该提高，这个提高应该由政府来弥补，而不是把它转加到老百姓头上。所以我觉得在这方面要想降低医疗服务的费用，解决看病难的问题，除了医药费用以外，在保持医护人员的收入水平，甚至提高他的收入水平上，政府的财政也应该是起绝对性作用的。 财政应补贴社会保险机构而不是医院 主持人：政府财政补贴方式有多种，一种是直接给患者，一种是给医保机构，再一种是给医院，你认为给哪一种补贴方式更有效？会更加提高患者的福利？ 唐钧：现在一直在讲是补供方还是补需方，现在看来是应该补需方。补需方有什么好处呢？你同样拿出一笔钱给医院，医院把钱拿到手，服务好不好，患者是没有选择余地。这种方式实际上政府只做了一件好事----就是把医院维护起来。如果把这个钱补到需方手上去，实际上政府在做两件好事，第一，患者得到实实在在的钱，当然这个钱要交到社会保险机构去。在这个时，医院必须通过优质服务把患者吸引过来；第二形成一种竞争的态势。我觉得还是要学习德国的模式，最好医保机构竞争，医院也有竞争，这个竞争主要是指服务上的竞争。 主持人：我非常赞同你刚才的观点，就是说让医保机构竞争，比让医院直接争夺患者要好。 唐钧：对，因为医保机构里面必须有专家。 主持人：对，他有鉴别能力，判断医院收费是否合理，医疗专业水平如何。 唐钧：对，还有时时的监督。 慈善应把主要目光投到病患身上 主持人：有一位网友提到，他的妻子患有白血病，医疗费用非常昂贵，这样的患者也是非常多的，全国有一百多万，这个数字不知道是否准确，但哪怕有一万也是一个群体。在这样一些医药费用昂贵的患者应该采取怎么样的医疗保障？ 唐钧：从现在来看白血病，好像患者要换脊髓，我印象中大概是30万左右，如果用药品维持其实也是比较贵的，起码一年十万块钱左右。其实在很多地方职工医保好像已经把这个包含进去了，属于可报销的范围之内，但是他有一个封顶。另外比新农合这一块应该也可以报销，现在因为投入的少，报的比例应该也是相对来讲低一点。在这种情况下我刚才已经说了，我一直在呼吁慈善业在这方面起作用，我希望中国的慈善机构能够让这些人能够得到救助。现在很多慈善事业喜欢帮贫困大学生，但是我觉得贫困大学生不应该走这条路，贫困大学生这块应该是通过助学贷款来解决问题，应该把还款的时间拉长，十年、二十年还，因为你有利息算进去你不会亏本。第二个，不要一毕业两年之后就要还，我觉得可以有一个界定，就是你出去就业了，你工资达到什么水平的时候你开始还，而现在这个不应该由商业银行做，而应该是一个政策性的贷款，这是我的一个主张。我觉得咱们现在慈善机构应该淡化这边，应该把主要的目光投到病患者身上。 主持人：你的意思是说，我们的慈善应该更关注这些没有支付能力和未来支付能力这些人。 唐钧：得应该强调病人，病人靠政府目前的制度，因为投入太少，还不能完全解决问题。后面这一块其实很多人，一个不能让很多老百姓因为有病而倾家荡产，所以后面这一块慈善机构应该考虑，怎么做我们应该可以再讨论。 主持人：还有一位网友提问，他说你认为医改是否进入死胡同？ 唐钧：我觉得有一半，因为有一段时间可能走进了一个死胡同，但是现在有希望把前面挡住路的墙拆掉，所以这个胡同又通了，所以我们不要太悲观，当然也不要太乐观，所以我刚才强调，医改方案出来以后，我们每一个中国公民都应该积极的参与讨论。 医保机构----一个被医改忽略的关键点 主持人：最后一个问题，医疗体制改革是不是该从公立医院改革开始？ 唐钧：对，我觉得这是一个很重要的问题，刚才咱们可能没有讲到的东西。公立医院说起来都应该是非盈利的，当然会上也有专家说让大医院非盈利是不可能的，我觉得这个观点是错的，公立医院应该是非盈利的。非盈利怎么去理解？非盈利不是说不给收费，或者要少收费，不是这个概念，非盈利应该按照成本核算去收费，是这么一个概念。因为今天没有时间，就不能展开讲了。 主持人：你认为公立医院的改革是有必要的。 唐钧：很有必要，现在因为中国太多的医院都是公立医院，我们现在讲在公立医院之外建一个平民医院是很可笑的，公立医院应该统统是平民医院。 主持人：今天我们的时间也到了，我们的访谈就到此结束，最后总结一下今天和唐老师我们交流两个最重要的方面，其实我们今天谈的重点是竞争方面，如何引入竞争。谈到竞争我们谈了两个方面的竞争，一个是医疗机构方面，怎么样在各个层面扩大他们的竞争。第二个方面是医保方面的竞争，这是我们看到很多医改方案里面没有提到的，我个人认为这是关系医改成功很重要的环节，也是一个突破口，因为在中国来说，让老百姓直接跟医院打交道，来判断医院，或者发生纠纷的时候跟医院沟通协调，是缺乏这种能力。在医院缺乏有效竞争的情况下，如果没有一个强大的患者代理人，一个有强大力量的机构代表患者跟医疗机构打交道，患者永远是一个弱势的地位，任何医院他都要比绝大部分患者更有力量。 唐钧：所以我讲是有一种行医权，或者叫专业权利。 主持人：将来希望我们医保机构能够成为患者利益的代言人，而这个前提应该说在医保机构有竞争压力的情况下，他能够千方百计的为老百姓着想，提升服务水平，为患者争取利益。 唐钧：对，所以我讲政府的体制改革当中应该考虑这一点，这样才叫服务型政府。 主持人：对，很多时候让服务机构提供更好的服务，让服务机构更多的竞争，医保机构就是服务的机构，就应该让服务的机构信号竞争，才能够让他有动力提升服务水平。非常感谢唐老师今天参加我们的访谈，也非常感谢各位网友的积极参与，今天的访谈就到此结束。谢谢大家！ 唐钧：谢谢。